Accès au questionnaire pré-RDV

Questionnaire COVID-19

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

OuiNon

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

OuiNon

Avez-vous une pathologie ou un traitement qui baisse votre immunité ?

OuiNon

Avez-vous un autre problème de santé ?

OuiNon



Êtes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

OuiNonNon applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants :

Fièvre (>38°C)Difficulté respiratoirePerte de goût brutalePerte d’odorat brutaleMaux de gorgeDiarrhéesToux sècheCourbaturesMaux de tête / CéphaléesNausées, vomissementsAucun

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroit avec :

- une personne ayant présenté ces signes ?

OuiNon

- une personne diagnostiquée COVID-19 ?

OuiNon

Avez-vous été diagnostiqué(e) positivement au COVID-19 ?

OuiNon


J'atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements ce jour.